Annonse
Hovedprinsipper ved amputasjoner i underekstremiteten
Vi anbefaler å lese dette kapitlet før du går videre til kapittelet om amputasjonsteknikker. Vi er sikre på at selv om du er ganske erfaren, vil du finne en eller annen perle av kunnskap her.
Content:
Indikasjoner for Amputasjon
Akutt Iskemi:
-
Ikke reversibel iskemi
-
Alvorlig iskemi uten mulighet for revaskularisering
-
Mislykkede forsøk på revaskularisering
Kronisk Iskemi:
-
Mislykkede forsøk på revaskularisering
-
Alvorlig iskemi uten mulighet for revaskularisering
-
Uutholdelige smerter som ikke responderer adekvat på analgetika
-
Alvorlige komorbiditeter
-
Dårlig funksjonell status
-
Omfattende gangren/ lokal infeksjon som ikke kan reddes
-
Alvorlig infeksjon som forårsaker sepsis. Amputasjon er en livreddende prosedyre for behandling av en infeksjon som gasgangren eller dekompensert systemisk sepsis.
Alvorlig traumatisk skade:
-
Omfattende vevskade som ikke kan rekonstrueres
Malignitet
Andre:
-
Pasienten ønsker ikke å gjennomgå langvarig behandling av det kroniske såret med usikre utfall og foretrekker å bli amputert
Viktige aspekter
Amputasjon er en kirurgisk og rekonstruktiv prosedyre som er et siste utvei. Evaluering av eksperter ved type 2- og 3-fasiliteter for å vurdere mulige alternativer for lemmeredning bør innhentes når det er mulig.
Har vi uttømt alle realistiske alternativer og ser amputasjon som den eneste løsningen for å sikre pasientens velvære?
Generelt bør amputasjon betraktes som et definitivt rekonstruktivt alternativ, ikke nødvendigvis som en behandlingsfeil.
Amputasjoner for indikasjoner andre enn de som er dekket ovenfor, kan utføres på et senere tidspunkt.
Smertefri, tørr gangren er IKKE en absolutt indikasjon for amputasjon.
Hvis mulig, innhent en andre dokumentert mening og ta bilde av fotens tilstand for å tydelig vise indikasjonen for amputasjon. Fotografisk bevis og en andre mening bør innhentes når det er mulig for å styrke dokumentasjonen.
-
Amputasjon er en kirurgisk og rekonstruktiv prosedyre som er et siste utvei. En tverrfaglig vurdering bør innhentes når det er mulig for å vurdere om en kan unngå en amputasjon. Hvis mulig, innhent en annen dokumentert (altså skriftlig) vurdering og ta bilde av fotens tilstand for å tydelig vise indikasjonen for amputasjon.
-
Har vi uttømt alle realistiske alternativer og ser amputasjon som den eneste løsningen for å sikre pasientens velvære?
-
Generelt bør amputasjon betraktes som et definitivt rekonstruktivt alternativ, ikke nødvendigvis som en svikt i behandlingen.
-
Smertefri, tørr gangren er IKKE en absolutt indikasjon for amputasjon
-
Har vi grundig forklart til pasienten at det ikke finnes andre realistiske alternativer? Gi ditt beste kirurgiske råd og unngå å gi urealistiske eller falske håp. Har vi gitt pasienten og omsorgspersonene tilstrekkelig tid til å la beslutningen synke inn?
-
Amputasjoner bør aldri utføres uten samtykke fra pasienten og verge, og når det er mulig, bør ytterligere familiemedlemmer inkluderes i beslutningsprosessen.
-
Er ressursene tilgjengelige for å tilby rehabilitering og tilpasning av protese? ( I Norge er vi privilegert og selv pasienter i høy alder tilbys rehabilitering med protese. Slik er det ikke i mange tropiske land)
-
Tror vi pasienten kan bruke en protese?
-
Vær klar over at det å beholde en "ubrukelig fot" med periodiske infeksjoner generelt er verre for pasienten enn en amputasjon.
-
Uutholdelig iskemisk smerte alene kan være en indikator for amputasjon.
-
Husk at omfattende nekrotisk iskemi i en ekstremitet, selv uten infeksjon, produserer mange giftige produkter som stammer fra nekrotisk vev. Disse giftstoffene kan føre til en tilstand som ligner sepsis med høy dødelighet. Dette er det toksiske ekstremitetssyndromet, og en rask amputasjon er nødvendig for å redde pasientens liv.
-
Hvis du har en pasient som ikke kan sove uten å ha benet hengende utenfor sengen for bedre sirkulasjon, må du ikke forsøke en amputasjon lavere enn en legg-amputasjon fordi den vil mislykkes. Hvis du kan utsette amputasjonen, få først en kar-kirurgisk konsultasjon hvis dette er tilgjengelig.
-
En amputasjon kan være livreddende ved alvorlig infeksjon i ekstremiteten..
-
Lukk aldri huden under stramning; delvis lukning og et gjentatt forsøk på forsinket delvis lukning foretrekkes fremfor en hudsutur som er veldig stram! Det beste er selvsagt å planlegge hudlappene slik at de kan lukkes veldig lett. I planlegging av hudlappene legger vi alltid til litt ekstra for å være sikker at vi kan unngå stramning. Det er lett å kutte vekk overflodig hud under lukning. Å oppdage ved slutten av operasjonen at hudlappene er for korte er selvsagt ikke en behagelig situasjon.
-
Lukk ikke primært stumpen i katastrofe- og konfliktsituasjoner; planlegg for forsinket primærlukning etter 2-5 dager. Risikoen for infeksjon er betydelig høyere ved amputasjon under slike forhold. Sekundær lukning er derfor et sikrere alternativ.
-
Hos eldre pasienter med diabetes og dårlig arteriell sirkulasjon er dessverre sjansene for en andre amputasjon (av den motsatte ekstremiteten) innen få år svært høye.
-
Når man bestemmer seg for amputasjon, på hvilket nivå bør vi forsøke det?
-
Kan vi utføre en en-trinns eller vil en en to-trinns prosedyre være sikrere?
-
En amputasjon er ikke noe som bør overlates alene til leger i tidlig utdannelse! Vi må sikre best mulig resultat av en amputasjon, og kompetent veiledning må være tilgjengelig for mindre erfarne leger.
-
Forsøk aldri en en-trinns amputasjon på et område med betydelig inflammasjon eller infeksjon. I slike situasjoner er en to-trinns amputasjon det beste valget.
-
Prøv å unngå lokalbedøvelse rundt tærne når du utfører en tåamputasjon. Nålen så vel som det midlertidige trykket fra den injiserte væsken kan permanent skade blodkar som allerede er svekket! En regional blokkade er et sikrere valg.
-
Unge pasienter med diabetiske fotsår har vanligvis fortsatt ganske god arteriell sirkulasjon. Selv om en infeksjon raskt kan forårsake omfattende gangren også hos en ung pasient med diabetes, finner vi ofte at vi kan velge et lavere amputasjonsnivå i denne gruppen fordi de vanligvis leges overraskende godt.
-
Start fysioterapi og rehabilitering så snart som mulig.
-
Vær klar over de psykologiske konsekvensene for pasienten og gi støtte så snart som mulig.
-
Amputasjoner i denne pasientgruppen har høy risiko for komplikasjoner. Du må være forberedt på dette. Noen ganger vil du ha overvurdert den arterielle blodforsyningen, andre ganger vil en uventet hematom eller infeksjon sabotere amputasjonen.
-
Amputerte blir pasienter gjennom hele livet. En 30 år gammel mann med en forventet levetid på 50 år kan kreve 15-20 forskjellige proteser i løpet av livet. Vedlikehold, reparasjon, og utskifting må tilbys på en bærekraftig og holdbar måte. Underveis vil det være vanlig med perioder med mekanisk irritasjon rundt amputasjonsstumpen eller sågar utvikling av sår. Dersom en pasient som bruker protese utvikler sår skal pasienten prioriteres på en sårpoliklinikk. Så lenge pasienten har sår rundt amputasjonsstumpen kan han/hun nemlig ikke bruke protesen og derfor skal vi ikke la pasienten vente 4-5 uker for å komme til sårpoliklinikken.
Figur 1a En algoritme for håndtering av nedre ekstremitetsamputasjoner hos pasienter med kroniske sår og/eller infeksjoner. Beslutningsprosessen for akutte, traumatiske sår er lignende, men omfatter andre faktorer som brudd og vevsforurensning, som ikke blir diskutert i dette kapittelet. Denne algoritmen er utviklet av Wounds Africa og er på engelsk. En norsk versjon er under arbeid og publiseres her snart. Credit. WoundsAfrica
Forbedring av arteriell sirkulasjon før amputasjon
Hvis pasientens tilstand ikke krever umiddelbar amputasjon på grunn av livstruende gangren med infeksjon, ber vi rutinemessig en karkirurgisk konsultasjon på forhånd. Dette innebærer vanligvis angiografi og en evaluering for å avgjøre gjennomførbarheten av perkutan transluminal angioplastikk (PTA) med eller uten stentplassering, bypass eller andre re-vaskulariseringsprosedyrer.
PTA er den dominerende prosedyren i vår helseregion for denne pasientgruppen. Den er minimalt invasiv og utføres under lokalbedøvelse. Det er viktig å merke seg at alder alene ikke er en kontraindikasjon for PTA; våre pasienter er ofte over 80 år gamle. Terskelen for å utføre PTA er relativt lav, men pasienten må kunne samarbeide (uten nedsatt kognitiv funksjon), ikke ha knekontrakturer, og ha en rimelig forventet levetid. Til tross for dens minimalt invasiv karakter, kan komplikasjoner som perforasjoner med blødning eller trombose som fører til forverret arteriell sirkulasjon, forekomme.
Ideelt sett foretrekker vi altså at pasienter gjennomgår re-vaskularisering før amputasjon når det er nødvendig og gjennomførbart for å sikre best mulig tilheling av amputasjonssåret. I ukene etter re-vaskularisering utløser forbedret blodsirkulasjon som regel ut en inflammatorisk respons, spesielt i periferien av den berørte ekstremiteten. Denne perioden er ikke ideell for å forsøke en amputasjon, da risikoen for sår nekrose er høyere.
Dette gjelder spesielt for tåamputasjoner- tærne kan hovne betydelig opp etter en re-vaskularisering. Ideelt sett bør det observeres en ventetid på minst 2 til 3 uker etter re-vaskularisering før man planlegger en amputasjon. Rødhet, hevelse og varme i huden tjener som indikatorer for når en amputasjon kan forsøkes etter re-vaskularisering. Hvis foten fortsatt er rød og hoven tre uker etter en PTA, er det tilrådelig å vente lenger, før man forsøker en amputasjon av forfoten eller tærne. Når det gjelder legg-amputasjon, er denne inflammatoriske reaksjonen vanligvis et mindre problem, da de perifere områdene av foten (under ankelen) er mest påvirket av denne reaksjonen.
Håndtering av infeksjon før amputasjon
I nærvær av infeksjon må vi noen ganger utføre en akutt nød-amputasjon på grunn av sepsis eller fordi infeksjonen sprer seg ukontrollert. I andre situasjoner der infeksjonen ikke er like alarmerende, anbefales det å mette vevet med flere doser med antibiotika før amputasjonen planlegges.
Hvis du allerede har resultater fra en bakteriell prøve, kan du ofte bruke smalspektrede antibiotika som passer til bakteriene i kulturene. Hvis du ikke har et resultat fra laboratoriet ennå, må du som regel starte med et bredspektret antibiotikum og vurdere valget på nytt når kulturresultatene er tilbake.
Husk: Ta alltid en bakterieprøve når du planlegger å gi antibiotika. Husk at prøven bør tas fra et debridert og skylt sår. Ellers ender du opp med en kulturrapport som viser fem eller flere forskjellige bakteriearter og havner i limbo når det gjelder valg av antibiotika. Når såret er skylt grundig, er de gjenværende bakteriene vanligvis de relevante artene vi må fokusere på. Noen ganger har vi selvfølgelig bare en fistel med noe purulent utflod å ta prøven fra, og andre ganger har vi ingen hudåpning.
Figur 2 Denne pasienten med type II diabetes utviklet omfattende nekrose på lateralsiden av femte strålen. Det er noe tørt eschar, men vi ser også cellulitt lenger opp. Dette er en ganske utfordrende sak. Det nekrotiske vevet affiserer utvilsomt MTP-leddet og mye av den femte strålen. Å utføre en debridement og håpe på at det skal gro ved sekundær intensjon vil mislykkes fordi mye ben vil være eksponert. På vårt senter ville vi debridert alt nekrotisk vev grundig, ta bakterieprøver fra det godt skylte såret dypt inne, og administrere antibiotika. Vi ville brukt povidon-jod-kompresser for å fylle sårhulen og skifte bandasjer daglig. Deretter ville vi ventet i 1-2 uker, og i den tiden må pasienten avlaster foten totalt. Om vi har en tå-trykk eller ankel-arm indeks måling som peker i retning arteriell insuffisiens, bør vi bruke tiden til å få en karkirurgisk vurdering. Etter 1-2 uker bør cellulitten ha roet seg, og vi kan få et realistisk bilde av våre alternativer for hudlapper. Ut fra huden rundt resten av foten, ville vi forvente at den arteriell perfusjon av foten er tilstrekkelig. I dette tilfellet ville vi mest sannsynlig velge en amputasjon av den femte strålen. Hvis vi ikke har nok hud for egnede flapper, vil vi bruke NPWT (vakuumterapi) i noen uker og senere gjort en delhudtransplantasjon. Credit: Dr Gnu CC BY-SA 3.0
Forbedring av ernæringsstatus før amputasjon
Selv om vi vet viktigheten av ernæring med hensyn til sårheling, blir dette ofte oversett ved amputasjoner. Hvis pasienten trenger å gjennomgå en nødamputasjon, må fokuset vårt være å optimalisere ernæringsstatusen postoperativt. Hvis vi derimot er i en situasjon der vi kan planlegge amputasjonen noen uker i forveien, bør vi gjøre alt for å forbedre ernæringsstatusen preoperativt. Hos pasienter som er i høyrisiko gruppe for å være underernærte bør en innhente en vurdering av klinisk ernæringsfysiolog før amputasjonen.
Mange av pasientene våre med kroniske sår har allerede noen ernæringsmessige mangler. Hvis det er ett aspekt av ernæring du bør fokusere på, vil dette være inntaket av proteiner. Som en tommelfingerregel bør pasienten ha et daglig inntak på minst 1g proteiner/kilogram kroppsvekt. En mann som veier 80 kg krever altså minst 80 gram proteiner daglig. Dette tilsvarer omtrent 12 middels store egg! Før operasjonen bør pasienten fokusere på å spise fisk, kylling, annet kjøtt, egg og vegetabilske proteiner.
I tillegg til proteiner spiller vitaminer og mineraler en viktig rolle i sårhelingen. Ikke alle eldre pasienter er glad i å spise mye frukt og kan ha vitaminmangel avhengig av kostholdet deres.
Hos pasienter med anemi kan jerntilskudd noen uker før amputasjonen forbedre hemoglobin nivåene. Imidlertid er årsakene til anemi, spesielt hos eldre, ofte mangfoldige, og kun tilskudd med jern løser ikke nødvendigvis problemet.
Behandling av ødem før amputasjon
Hvis en pasient har moderat-til-alvorlig ødem i underekstremitetene, er risikoen for sårkomplikasjoner etter en amputasjon høy. Når det er mulig, bør vi forsøke å redusere ødemet ved hjelp av kompresjon før amputasjonen utføres. Husk at pasienter med alvorlig iskemi ikke tåler kompresjonsterapi. Imidlertid, hos pasienter med avansert venøs insuffisiens, post-trombotisk syndrom, eller til og med lymfødem, bør du prøve å ha noen dager med kompresjonsbehandling før du planlegger amputasjonen. Åpenbart er dette ikke mulig ved nødamputasjoner, og du må fokusere på god kompresjonsterapi postoperativt.
Figur 3 Denne pasienten har ikke alvorlig ødem, men tilstrekkelig hevelse til å forårsake sårheling problemer hvis vi for eksempel planlegger å amputere den andre tåen (merk at den første tåen allerede ble amputert tidligere). Vi har valgt dette bildet for å illustrere at vi også må vurdere å forbedre MODERAT kronisk ødem med kompresjon før en amputasjon. Ideelt sett ville vi utsette amputasjonen til minst to uker etter starten av kompresjonsbehandling. Husk at kompresjon også er svært viktig i det postoperative forløpet. Credit: istock
Håndtering av psykologiske aspekter før en amputasjon
Mennesker reagerer svært forskjellig på dårlige nyheter. For noen pasienter er det best å motta de dårlige nyhetene og gjennomgå amputasjonen så snart som mulig for å komme videre i livet. Andre pasienter trenger en lengre periode for å forberede seg mentalt på tanken om å miste en ekstremitet. Det er avgjørende å sette seg ned med pasienten og deres familie og grundig forklare hvorfor en amputasjon anbefales eller er nødvendig. Uoverveide beslutninger kan føre til livslang bitterhet fordi pasienten kanskje føler at beslutningen om å amputere ble tatt forhastet.
Spør pasienten og deres pårørende om deres viktigste bekymringer om livet etter en amputasjon. Er det økonomiske usikkerheter, bekymringer for smerte, å bli sett på som en funksjonshemmet person, eller bekymringer om seksuallivet? Under samtalen med pasienten, ta opp alle disse aspektene.
Noen ganger er pasienten veldig realistisk om den alvorlige prognosen for foten og ber om en amputasjon. Dette er imidlertid unntaket. Oftest må vi overbevise pasienten om at en amputasjon er den beste behandlingen.
Vi spør rutinemessig om våre pasienter kjenner noen andre som har mistet en lem, og ganske ofte gjør de det og erkjenner at disse individene klarte å leve et meningsfylt liv etter en amputasjon. Denne erkjennelsen gir vanligvis en viss trøst.
Et viktig psykologisk aspekt er pasientens tro og tillit til sin lege. Det er en betydelig fordel hvis pasienten vet at de er i gode hender og at du ville ha gjort alt mulig for å redde foten. Imidlertid er det vanligvis betryggende for pasienten å få en annen mening fra noen andre. Vi ber ofte en kollega, enten lege eller erfaren sykepleier om å delta i konsultasjonen for å bekrefte indikasjonen for en amputasjon slik at pasienten mottar den samme informasjonen fra en annen helsepersonell.
Hvis mulig, er det vanligvis nyttig å få en annen person som har mistet en ekstremitet til å snakke med pasienten og forklare at livet med tap av en fot eller legg er mulig. Av og til ordner vi det slik at pasienter kan besøke rehabiliteringssenteret før en amputasjon for å vise dem hva de kan forvente etter operasjonen. Der vil de også møte andre pasienter som har gjennomgått en amputasjon, og ofter fører dette til en mer positiv holdning hos en pasient som er bekymret for fremtiden.
Valg av amputasjonsnivå
Noen ganger er denne beslutningen enkel, mens den andre ganger er utfordrende. Generelt fører bevaring av mer lengde til bedre funksjonelle resultater.
Nivåer for amputasjon
Forfot amputasjoner:
-
Partielle tå amputasjoner – Fjerning av en del av tåen
-
Tåamputasjon - Fjerning av hele tåen
-
Amputasjon av en stråle (Ray-amputation) - Fjerning av tåen og tilsvarende metatarsalben
-
Transmetatarsal amputasjon (TMA) - Fjerning av deler av foten over metatarsalbenene
Midtfot amputasjoner:
-
Tarsometatarsal (Lisfranc) amputasjon - Fjerning av forfoten over tarsometatarsallinjen
Bakfot amputasjoner:
-
Midtarsal (Chopart) amputasjon - Fjerning av forfoten og midtfoten, med bevaring av proksimale talus og calcaneus
-
Ankel disartikulasjon (Symes amputasjon) - Fjerning gjennom ankelleddet, med bevaring av calcaneus
Major amputasjoner:
-
Transtibial - Under-kne amputasjon / Crus- amputasjon (Below-knee amputation;BKA)
-
Eksartikulasjon av kneet
-
Transfemoral – Lår amputasjon ( Above-Knee Amputation;AKA)
Hip Amputations:
-
Hofte eksartikulasjon - Fjerning av hele underekstremitet
-
Hemipelvektomi - Fjerning av underekstremitet og ipsilateral hemipelvis
Kliniske undersøkelser for å vurdere amputasjons nivå
Det viktigste faktoren for å bestemme på hvilket nivå vi kan utføre en amputasjon er kvaliteten på den arterielle blodsirkulasjonen. For å evaluere denne, benytter vi både lav-teknologiske og mer avanserte verktøy. Vanligvis må vi bruke flere av disse verktøyene sammen for å få et mer pålitelig bilde. Transkutan oksygenmåling er sannsynligvis den beste prediktoren for å bestemme utfallet av en amputasjon. De fleste sykehus har ikke dette tilgjengelig.
Hudtemperatur
Mens dette ikke er en pålitelig indikator for amputasjonsnivå, gir det oss en grov idé om sirkulasjonen. Vær oppmerksom på fallgruvene: En varm fot betyr ikke nødvendigvis tilstrekkelig arteriell forsyning. Hvis det er en infeksjon med betennelse til stede, kan foten virke varm selv om sirkulasjonen er kompromittert. I den iskemiske ekstremiteten ser vi noen ganger en inflammatorisk respons, og de berørte områdene kan se rødlig ut og kjennes varm, uten at det foreligger en infeksjon. En uerfaren behandler kan tolke dette som at foten har tilstrekkelig blodforsyning! Generelt er redusert hudtemperatur en mer pålitelig indikator. Hvis du har en infrarød hud termometer, kan du noen ganger med rimelig nøyaktighet bestemme på hvilket nivå ekstremiteten har lavere temperatur.
Hudens utseende
Spesielt hos personer med lys hud er det noen ganger mulig å se tydelige tegn på nedsatt arteriell sirkulasjon, som blek, gråaktig og tynn hud uten hårvekst. Dette er vanligvis vanskeligere å oppdage hos personer med mørk hud. Dette er ikke en pålitelig test for å bestemme amputasjonsnivå.
Kapillær refill
Igjen er dette ikke en veldig pålitelig metode for å bestemme amputasjons nivået, men sammen med andre verktøy kan det hjelpe med beslutningen. Normal kapillær påfyllingstid er < 3 sekunder. Hvis du har påfallende forsinket kapillær refill i en tå du vurderer å amputere, vil dette mest sannsynlig ikke gå bra. Testing av kapillær refill har også fallgruver. Hvis føttene er kalde, kan refill effekten være falskt redusert. Hvis pasienten har betennelse i foten, for eksempel, kan kapillær refill se bedre ut enn den faktiske arterielle sirkulasjonen er.
Palpasjon av puls
Ideelt sett bør vi kunne føle en puls i en arterie ikke langt fra nivået vi vurderer å amputere. Så hvis vi vurderer å amputere en stortå, bør vi ideelt sett kunne palpere en puls i arteria dorsalis pedis og tibialis posterior for å sikre et best mulig tilheling av amputasjons stumpen. Hvis du ikke kan finne en puls, kan du fortsatt oppnå en tå amputasjon uten komplikasjoner, men sjansene for komplikasjoner er høyere. Omvendt, hvis du kan kjenne en fin puls, garanterer ikke dette nødvendigvis at tå amputasjonen vil gror ukomplisert. Dette er altså heller ikke en pålitelig test, men hvis vi ikke har noe annet tilgjengelig, kan palpable pulser, sammen med andre kliniske tegn, være det eneste du har å stole på.
Bruk av Doppler-probe for å sjekke pulser
Hvis du ikke kan finne pulsen ved å palperer med fingeren, kan du ofte fortsatt få et godt signal med en Doppler-probe. Dette betyr ikke at sirkulasjonen er god, men i det minste er det noe sirkulasjon. Hvis du ikke finner noen puls etter grundig søking med proben, er sirkulasjonen mest sannsynlig alvorlig svekket og en amputasjon nedenfor her frarådes.
Ankel-arm-indeks (AAI)
Husk at resultatene du får fra en ankel-arm-indeks forteller oss noe om sirkulasjonen på nivå med mansjetten! Det forteller oss ikke så mye om sirkulasjonen i midtfoten og tærne. Du kan ha en god AAI på ankelnivå, men likevel kan sirkulasjonen i de små arteriene i tærne være katastrofalt dårlig. Imidlertid kan det være en rimelig indikator på sirkulasjonen over mansjetten. For eksempel, hvis vi vurderer en legg-amputasjon, kan en god AAI-verdi på nivå med ankelen være en indikator for at amputasjonen ovenfor mansjetten mest sannsynligvis kan tilhele.
Tåtrykk/ tå-arm-indeks
Tåtrykk anses generelt som mer pålitelig enn AAI fordi de små arteriene i tåen ikke påvirkes like mye av forkalkning som arteriene på ankelnivå. Dessuten forteller en AAI oss noe om arteriell sirkulasjon på ankelnivå, men sier lite om sirkulasjonen i den distale foten. Så hvis du planlegger en amputasjon av en tå eller midtfot, er en tåtrykks måling mer relevant. Som med alle disse testene, er en tåtrykks måling ikke alltid pålitelig. Hvis vi for eksempel planlegger å utføre en amputasjon av en tå, får vi ofte ikke en god avlesning fra den tåen fordi den arterielle sirkulasjonen er svekket. Vi kan få en god avlesning fra nabotåen, men dette betyr ikke nødvendigvis at blodtilførselen er tilstrekkelig i den berørte tåen. Etter amputasjon er tilheling vanligvis tilfredsstillende hvis det systoliske blodtrykket i tåen er ≥30 mmHg.
Sekvensiell underekstremitets-brachial-indeks:
Denne metoden er ganske nyttig for regioner med begrensede ressurser for å avgjøre om en legg- eller låramputasjon er indisert. For å utføre dette, trenger du flere mansjetter med passende størrelser, siden du må måle på ankelnivå, midt på leggen og på lårnivå. Prosedyren ligner på en standard AAI. I tillegg til å måle arterielt trykk på ankelnivå, måler man også med mansjetten midt på leggen og på låret. Merk: Doppler-proben holdes på stedet for arteria dorsalis pedis på foten (eller tibialis posterior) - bare mansjettens posisjon endres. Av og til ser man en betydelig reduksjon i pulstrykket fra lår til legg, noe som kan indikere at en legg amputasjon sannsynligvis vil mislykkes. Eller at du måler en betydelig reduksjon i pulstrykk fra midt på leggen til ankelnivå, noe som antyder at en amputasjon under ankelen ikke er mulig.
Transkutan oksygen måling (tcPO2)
Dette regnes generelt som den beste objektive testen. En oppvarmet sensor plasseres på huden og oksygen partialtrykket måles. Svaret viser tilnærmet den sanne arterielle oksygentrykk på det aktuelle stedet.
Verdier:
-
< 16-20 mmHg: Stor sannsynlighet for sårhelingsproblemer
-
≥ 20-30 mmHg: Tilheling i amputasjonsstumpen er sannsynlig
-
Transkutan oksygenmåling er kostbart og er ikke tilgjengelig på mange norske sykehus.
Figur 4 Transkutan oksygen måling er den mest pålitelige metoden for å vurdere hudperfusjonen. Dessverre er utstyret for denne testen dyrt og vanligvis bare tilgjengelig på spesialiserte sentre. copyright: hyperbaricmedicine.com
Infrarød termografi:
Infrarød termografi anses som en ganske pålitelig metode for å vurdere hudperfusjon. Når det gjelder følsomhet og spesifisitet, rangerer det sannsynligvis som det nest beste verktøyet etter transkutan oksygenmåling for å bestemme det sikreste nivået for amputasjon. Som tcPO2-utstyr er et skikkelig infrarødt termografi kamera beregnet for medisinske formål kostbart, og du vil bare finne disse på spesialiserte klinikker. Ettersom teknologien utvikler seg, har billigere infrarøde termografi kameraer blitt utviklet for "husholdnings" formål. Noen av disse kan til og med kobles til en smarttelefon og koster bare rundt 2000 kroner. Vi har ikke testet disse og vet ikke om de kan brukes pålitelig for å bestemme hudperfusjon.
Figur 5 Infrarød termografi regnes som en rimelig pålitelig metode for å forutsi amputasjons resultater, selv om det ikke er like nøyaktig som TcPO2-tester. Du kan kjøpe en infrarød termografienhet for rundt 2000 kroner og koble den til smarttelefonen din. Imidlertid har vi ikke testet disse og vet ikke om slike billigere modeller kan brukes til formålet med å bestemme amputasjonsnivåer. Imidlertid kan du kartlegge temperaturens soner med rimelig god nøyaktighet ved hjelp av et infrarødt termometer. Disse termometrene bruker de samme prinsippene som termografi, men gir deg ikke et bilde, bare et tall. Det tar lengre tid å gjøre dette ved hjelp av termometermetoden, men innen 5 minutter vil du ha kartlagt temperaturens soner på en underekstremitet. Credit: Marccophoto/istock
Angiografi:
Angiografi, også kalt arteriografi, er, i motsetning til hva man skulle forvente, upålitelig for å forutsi utfallet av en amputasjon. Imidlertid, hvis ressurser og tid er tilgjengelig, bør en angiografi vurderes for å se om arteriell sirkulasjon kan forbedres med en endovaskulær prosedyre. Ved vår klinikk har de fleste pasientene nedsatt arteriell sirkulasjon. I tilfeller der amputasjon er indisert, men en har tid til å vente noen uker, kan en re-vaskularisering på forhånd tillate oss å forsøke en legg amputasjon i stedet for en lår amputasjon.
Vi bruker rutinemessig CT-angiografi til dette formålet, mens MR-angiografi også brukes i noen tilfeller. Siden disse undersøkelsene bruker kontrastmidler som potensielt er nyreskadelig, må du være klar over retningslinjene, spesielt for pasienter med nedsatt nyrefunksjon.
Figure 6 En angiografi gir en detaljert visualisering av arterietreet i ekstremiteten, og viser viktige arterier som poplitealarterien (POP), posterior tibialarterien (PTA), anterior tibialarterien (ATA) og peronealarterien (PA). Slik avbildning hjelper klinikere med å vurdere den arterielle sirkulasjonen og identifisere eventuelle blokkeringer som kan påvirke beslutningsprosessen angående amputasjon eller revaskulariserings muligheter. Credit: Schreiner et al. 2017 under Creative Commons Attribution 4.0 lisensen.
Vurdering av traumatiske ekstremitets skader
For vurdering av alvorlige skader i forbindelse med høyenergi traume, anbefaler vi følgende lenke fra Springer Indian Journal of Orthopaedics.
Figure 7 I vårt kapittel diskuterer vi ikke vurdering og håndtering av høyenergi skader. For en god oversikt over vurderingen av denne typen skader, anbefaler vi lenken ovenfor. Artikkelen er tilgjengelig i fulltekst i de fleste regioner. Opphavsrett: Rajasekaran Shanmuganathan, Indian Journal of Orthopaedics.
Forventet gangfunksjon
Vi må også vurdere om vi forventer at pasienten skal kunne gå etter amputasjonen. I tilfelle av en sengeliggende, multimorbid pasient, er en lår amputasjon vanligvis det bedre valget. Hvis du har en pasient som ikke forventes å kunne gå med en protese, men vil tilbringe mye tid i rullestol, vil en legg amputasjon gi bedre balanse mens de sitter.
Vær oppmerksom på at en lår amputasjon krever betydelig mer energiforbruk for å gå. Mens en ung person kanskje kan kompensere for dette, kan en eldre person med kronisk hjertesykdom kanskje ikke bruke en lårprotese fordi det er for slitsomt!
Tabelle 1 viser gangfunksjon og energiforbruk for ulike nivåer av amputasjon (for ambulerende pasienter som bruker protese). BKA = under-kne-amputasjon; AKA = over-kne-amputasjon. For eksempel må en pasient etter lår amputasjon forvente minst en 60 % økning i energiforbruket mens de går. Mindre enn halvparten av pasientene som blir amputert over kneet, klarer å gå med protese. Disse tallene bør tas i betraktning når du bestemmer nivået av amputasjon.
Komplikasjoner etter en amputasjon
Komplikasjoner etter amputasjon i denne pasientgruppen er dessverre relativt vanlige. Ofte er utilstrekkelige kirurgiske ferdigheter en årsak til disse komplikasjonene! Vi kan forebygge noen komplikasjoner ved å behandle bløtvevet med størst mulig forsiktighet, sikre god hemostase, aldri suturere huden under spenning, og gi antibiotikadekning de første dagene etter operasjonen.
Til tider kan vi ha overvurdert den arterielle blodforsyningen på amputasjons stedet. Dette skjer fordi vi generelt ønsker å bevare så mye av ekstremiteten som mulig. Det skjer når vi er overoptimistiske angående vevets perfusjon. Imidlertid kan det å være litt overoptimistisk ikke nødvendigvis være en negativ egenskap – fordi det noen ganger har hjulpet oss med å redde en fot der andre ville ha gjort en legg amputasjon. Det er en fin balanse her. Hvis du har gjennomført en grundig vurdering av hudperfusjon og prøvd å gjøre en midtfots amputasjon og det mislykkes, er dette ikke nødvendigvis en feil. Hvis vi aldri opplever denne komplikasjonen, er vi enten a) den mest begavede kirurgen noensinne eller b) har alltid amputert på et høyere nivå enn nødvendig. Vi må akseptere at vi noen ganger prøver en lavere amputasjon selv når vi er litt i tvil om det vil lykkes. I slike situasjoner må vi tydelig informere pasienten om at vi vil prøve denne tilnærmingen, men at det er en risiko for å måtte gjøre en ny amputasjonhøyere opp hvis komplikasjoner oppstår.
Tabelle 2 Komplikasjonsrater og dødelighet for ulike nivåer av amputasjon BKA = under-kne-amputasjon; AKA = over-kne-amputasjon.
Figur 8 Dette er en relativt vanlig komplikasjon av en partiell stråle-amputasjon - stumpen blir nekrotisk, og vi må debridere den. Vi sitter igjen med et gapende hull i det som tydeligvis er marginalt perfundert vev. Hvordan vi skal håndtere dette avhenger av en rekke faktorer. For det første, hvis pasienten lider av alvorlige kroniske, iskemiske smerter, bør vi (a) aldri ha forsøkt den type amputasjon i utgangspunktet, og (b) råde pasienten til å gjøre en leggamputasjon. Hvis pasienten ikke har mye smerte (dvs. typisk diabetisk nevropatisk pasient), kan vi forsøke å redde det. Det er antydninger til rosa granulasjonsvev som dekker fettputen på plantarsiden av såret - dette kan indikere det er potensiale for dannelse av mer granulasjonsvev når vi har debridert såret bedre. Opphavsrett: Milorad Dimic MD; Creative Commons Attribution 3.0
-
Den vanligste dødsårsaken etter en amputasjon er hjerteinfarkt, sepsis eller andre infeksjoner.
-
Nekrose av den amputerte stumpen.
-
Infeksjon i stumpen
-
Blødning: Risiko for reoperasjon for å kontrollere blødning: 4-8%
-
DVT: Opptil 50% risiko uten profylakse
-
Kontraktur (spesielt legg amputasjon). Risiko: 3-5%
-
Kroniske smerter og fantomsmerter (dette er ikke nødvendigvis det samme. Kroniske smerter kan for eksempel skyldes et nevrom)
-
Problemer med dårlig tilpasset protese - mekanisk induserte sår ved stumpens ende.
-
Posttraumatisk stresslidelse (5% risiko for vaskulære amputasjoner, 20% risiko for traumatiske amputasjoner)
Referanser ( i alfabetisk rekkefølge)
Abouammoh, N., Aldebeya, W., & Abuzaid, R. (2021). Experiences and needs of patients with lower limb amputation in Saudi Arabia: a qualitative study. Eastern Mediterranean Health Journal = La Revue de Sante de La Mediterranee Orientale = Al-Majallah al-Sihhiyah Li-Sharq al-Mutawassit, 27(4). https://doi.org/10.26719/emhj.20.124
Adegoke, B. A. O., Kehinde, A. O., Akosile, C. O., & Oyeyemi, A. L. (2012). Quality of life of Nigerians with unilateral lower limb amputation. Asia Pacific Disability Rehabilitation Journal, 23(4). https://doi.org/10.5463/DCID.v23i4.192
Agha, R. al, Muneer, H., Alqaseer, A., Ismaeel, T., & Badr, O. (2017). Major lower limb amputation: Causes, characteristics and complications. Bahrain Medical Bulletin, 39(3). https://doi.org/10.12816/0047632
Akosile, C. O., Okonkwo, C. A., Maruf, F. A., & Okoye, E. C. (2020). Life accomplishment, social functioning and participation of south-eastern Nigerians with lower limb amputation. Disability, CBR and Inclusive Development, 31(2). https://doi.org/10.47985/dcidj.365
AlMehman, D. A., Faden, A. S., Aldahlawi, B. M., Bafail, M. S., Alkhatieb, M. T., & Kaki, A. M. (2022). Post-amputation pain among lower limb amputees in a tertiary care hospital in Jeddah, Saudi Arabia. Saudi Medical Journal, 43(2). https://doi.org/10.15537/SMJ.2022.43.2.20210609
Al-Wahbi, A. M. (2010). Impact of a diabetic foot care education program on lower limb amputation rate. Vascular Health and Risk Management, 6(1). https://doi.org/10.2147/VHRM.S13569
Ambler, G. K., Brookes-Howell, L., Jones, J. A. R., Verma, N., Bosanquet, D. C., Thomas-Jones, E., Edwards, A. G. K., & Twine, C. P. (2019). Development of Core Outcome Sets for Patients Undergoing Major Lower Limb Amputation for Complications of Peripheral Vascular Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 58(6). https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.09.043
Ameyaw, E., Asafo-Agyei, S. B., Boakye-Yiadom, A. P., Baffoe-Sarpong, K., & Duku, F. A. (2020). Amputation in a 17 year old Ghanaian with type 1 diabetes: A Case Report. Endocrine and Metabolic Science, 1(3–4). https://doi.org/10.1016/j.endmts.2020.100070
Arifin, N., Hasbollah, H. R., Hanafi, M. H., Ibrahim, A. H., Wan Abdul Rahman, W. A., & Che Aziz, R. (2017). Provision of prosthetic services following lower limb amputation in Malaysia. Malaysian Journal of Medical Sciences, 24(5). https://doi.org/10.21315/mjms2017.24.5.12
Arsenault, K. A., Al-Otaibi, A., Devereaux, P. J., Thorlund, K., Tittley, J. G., & Whitlock, R. P. (2012). The use of transcutaneous oximetry to predict healing complications of lower limb amputations: A systematic review and meta-analysis. In European Journal of Vascular and Endovascular Surgery (Vol. 43, Issue 3). https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2011.12.004
Ashraff, S., Siddiqui, M. A., Santos, D., & Carline, T. (2019). Prediction of stump healing in lower limb amputation: A narrative review. In Journal of Wound Care (Vol. 28). https://doi.org/10.12968/jowc.2019.28.Sup12.S18
Ashraff, S., Siddiqui, M., Carline, T., Rush, R., Santos, D., & Raza, Z. (2021). Development of a Prognostic Model for Stump Healing in Major Lower Limb Amputation among the Diabetic Population. Diabetology, 2(3). https://doi.org/10.3390/diabetology2030012
Belovs, L., & Lannan, F. M. (2024). Dermatologic Conditions in Persons with Lower Limb Amputations: a Review. In Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports (Vol. 12, Issue 1). https://doi.org/10.1007/s40141-023-00427-1
Berridge, D. C., Slack, R. C. B., Hopkinson, B. R., & Makin, G. S. (1989). A bacteriological survey of amputation wound sepsis. Journal of Hospital Infection, 13(2). https://doi.org/10.1016/0195-6701(89)90023-6
Canbolat Seyman, C., & Uzar Ozcetin, Y. S. (2022). “I Wish I Could Have My Leg”: A Qualitative Study on the Experiences of Individuals With Lower Limb Amputation. Clinical Nursing Research, 31(3). https://doi.org/10.1177/10547738211047711
Chalya, P. L., Mabula, J. B., Dass, R. M., Ngayomela, I. H., Chandika, A. B., Mbelenge, N., & Gilyoma, J. M. (2012). Major limb amputations: A tertiary hospital experience in northwestern Tanzania. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 7(1). https://doi.org/10.1186/1749-799X-7-18
Crane, H., Boam, G., Carradice, D., Vanicek, N., Twiddy, M., & Smith, G. E. (2021). Through-knee versus above-knee amputation for vascular and non-vascular major lower limb amputations. In The Cochrane database of systematic reviews (Vol. 12). https://doi.org/10.1002/14651858.CD013839.pub2
Dillon, M. P., Kohler, F., & Peeva, V. (2014). Incidence of lower limb amputation in Australian hospitals from 2000 to 2010. Prosthetics and Orthotics International, 38(2). https://doi.org/10.1177/0309364613490441
Dunkel, N., Belaieff, W., Assal, M., Corni, V., Karaca, Ş., Lacraz, A., & Uçkay, I. (2012). Wound dehiscence and stump infection after lower limb amputation: Risk factors and association with antibiotic use. Journal of Orthopaedic Science, 17(5). https://doi.org/10.1007/s00776-012-0245-5
Fiedler, G., Akins, J., Cooper, R., Munoz, S., & Cooper, R. A. (2014). Rehabilitation of People with Lower-Limb Amputations. In Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports (Vol. 2, Issue 4). https://doi.org/10.1007/s40141-014-0068-8
Frodl, A., Geisteuer, N., Fuchs, A., Nymark, T., & Schmal, H. (2022). Incisional negative pressure wound therapy to reduce surgical-site infections in major limb amputations: a meta-analysis. EFORT Open Reviews, 7(8). https://doi.org/10.1530/EOR-22-0049
Godlwana, L., Nadasan, T., & Puckree, T. (2008). Global Trends in Incidence of Lower Limb Amputation : SA Journal of Physiotherapy, 64(8).
Gupta, A., & Kumar, V. (2019). Multidisciplinary approach to prevent limb amputation in diabetic patients. In Journal of Endocrinology and Metabolism (Vol. 9, Issue 5). https://doi.org/10.14740/jem615
Hagenström, K., Garbe, C., Debus, E. S., & Augustin, M. (2021). Vascular Diagnostic and Surgical Treatments Before Lower Limb Amputations in Patients with Arterial Vascular Diseases: A Population Based Study from 2013 to 2015 in Germany. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 62(3). https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.05.016
Harker, J. (2006). Wound healing complications associated with lower limb amputation. World Wide Wounds.
Hassan Al Imam, M., Alamgir, H., Jahan Akhtar, N., Hossain, Z., Islam, R., & Sohrab Hossain, M. (2020). Characterisation of persons with lower limb amputation who attended a tertiary rehabilitation centre in Bangladesh. Disability and Rehabilitation, 42(14). https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1544671
Hofstad, C. J., Bongers, K. T. J., Didden, M., van Ee, R. F., & Keijsers, N. L. W. (2020). Maximal walking distance in persons with a lower limb amputation. In Sensors (Switzerland) (Vol. 20, Issue 23). https://doi.org/10.3390/s20236770
Huizinga, W. K. J., Robbs, J. v., & Bhamjee, A. (1986). Wound infection after major lower-limb amputation - The role of antibiotic prophylaxis. South African Journal of Surgery, 24(3).
Huseynova, K., Sutradhar, R., Booth, G. L., Huang, A., & Ray, J. G. (2018). Risk of contralateral lower limb amputation and death after initial lower limb amputation – a population-based study. Heliyon, 4(10). https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2018.e00836
Isaacs-Itua, A., & Sedki, I. (2018). Management of lower limb amputations. In British Journal of Hospital Medicine (Vol. 79, Issue 4). https://doi.org/10.12968/hmed.2018.79.4.205
Jarl, G., Johannesson, G. A., Carlberg, M., Jansson, S. P. O., & Hiyoshi, A. (2022). Editor’s Choice – Incidence of Lower Limb Amputations in Sweden from 2008 to 2017. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 64(2–3). https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.05.033
Kelle, B., Kozanoğlu, E., Biçer, Ö. S., & Tan, I. (2017). Association between phantom limb complex and the level of amputation in lower limb amputee. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, 51(2). https://doi.org/10.1016/j.aott.2017.02.007
Kolossváry, E., Ferenci, T., Kováts, T., Kovács, L., Járai, Z., Menyhei, G., & Farkas, K. (2015). Trends in Major Lower Limb Amputation Related to Peripheral Arterial Disease in Hungary: A Nationwide Study (2004-2012). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 50(1). https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.02.019
Kolossváry, E., Ferenci, T., Kováts, T., Kovács, L., Szeberin, Z., Sótonyi, P., Dósa, E., Járai, Z., & Farkas, K. (2020). Lower Limb Amputations and Revascularisation Procedures in the Hungarian Population: A 14 Year Retrospective Cohort Study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 59(3). https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.10.021
Laloo, R., Gwilym, B. L., McLain, A. D., & Bosanquet, D. (2022). Tourniquet use for people with peripheral arterial disease undergoing major lower limb amputations. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022(5). https://doi.org/10.1002/14651858.CD015232
Liao, X., Li, S. H., el Akkawi, M. M., Fu, X. B., Liu, H. W., & Huang, Y. S. (2022). Surgical amputation for patients with diabetic foot ulcers: A Chinese expert panel consensus treatment guide. Frontiers in Surgery, 9. https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.1003339
Lower Limb Amputation Wound Care: Is There A Consensus On Wound Management? Are Post-Operative Instructions Clear? (2012). The Internet Journal of Surgery, 25(1). https://doi.org/10.5580/27c0
Møsller, B. N., & Krebs, B. (1985). Antibiotic prophylaxis in lower limb amputation. Acta Orthopaedica, 56(4). https://doi.org/10.3109/17453678508993026
NCT02018094. (2013). The Amputation Surgical Site Infection Trial (ASSIT). Https://Clinicaltrials.Gov/Show/Nct02018094.
Ngarambe, R., Sagahutu, J. B., Nuhu, A., & Tumusiime, D. K. (2023). Functioning among persons with lower limb amputation with or without prostheses in Rwanda. African Journal of Disability, 12. https://doi.org/10.4102/AJOD.V12I0.1193
Norlin, R., Fryden, A., Nilsson, L., & Ånséhn, S. (1990). Short-term cefotaxime prophylaxis reduces the failure rate in lower limb amputations. Acta Orthopaedica, 61(5). https://doi.org/10.3109/17453679008993563
Obalum, D. C., & Okeke, G. C. E. (2009). Lower limb amputations at a Nigerian private tertiary hospital. West African Journal of Medicine, 28(1). https://doi.org/10.4314/wajm.v28i1.48420
O’Keeffe, B., & Rout, S. (2019). Prosthetic rehabilitation in the lower limb. In Indian Journal of Plastic Surgery (Vol. 52, Issue 1). https://doi.org/10.1055/s-0039-1687919
Oosterhoff, M., Geertzen, J. H. B., & Dijkstra, P. U. (2022). More than half of persons with lower limb amputation suffer from chronic back pain or residual limb pain: a systematic review with meta-analysis. In Disability and Rehabilitation (Vol. 44, Issue 6). https://doi.org/10.1080/09638288.2020.1783377
Owolabi, E. O., & Chu, K. M. (2022). Knowledge, attitude and perception towards lower limb amputation amongst persons living with diabetes in rural South Africa: A qualitative study. African Journal of Primary Health Care and Family Medicine, 14(1). https://doi.org/10.4102/PHCFM.V14I1.3398
Saaiq, M. (2023). Epidemiology and Outcome of Nontraumatic Lower Limb Amputations. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran, 37(1). https://doi.org/10.47176/mjiri.37.18
Sadat, U., Chaudhuri, A., Hayes, P. D., Gaunt, M. E., Boyle, J. R., & Varty, K. (2008). Five Day Antibiotic Prophylaxis for Major Lower Limb Amputation Reduces Wound Infection Rates and the Length of In-hospital Stay. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 35(1). https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2007.07.016
Sarfo-Kantanka, O., Sarfo, F. S., Kyei, I., Agyemang, C., & Mbanya, J. C. (2019). Incidence and determinants of diabetes-related lower limb amputations in Ghana, 2010-2015 - A retrospective cohort study. BMC Endocrine Disorders, 19(1). https://doi.org/10.1186/s12902-019-0353-8
Schober, T. L., & Abrahamsen, C. (2022). Patient perspectives on major lower limb amputation – A qualitative systematic review. International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 46. https://doi.org/10.1016/j.ijotn.2022.100958
Singh, R. K., & Prasad, G. (2016). Long-term mortality after lower-limb amputation. Prosthetics and Orthotics International, 40(5). https://doi.org/10.1177/0309364615596067
Sonne-Holm, S., Sorensen, T. S., & Bloeckstyns, M. E. H. (1987). Antibiotic prophylaxis of infection in amputations in the lower limbs on account of ischaemia. Ugeskrift for Laeger, 149(7).
Souroullas, P., Barnes, R., Carradice, D., Smith, G., Huang, C., & Chetter, I. (2022). Extended-course antibiotic prophylaxis in lower limb amputation: randomized clinical trial. British Journal of Surgery, 109(5). https://doi.org/10.1093/bjs/znac053
Swarnakar, R., Yadav, S. L., & Surendran, D. (2023). Lower limb amputation rehabilitation status in India: A review. World Journal of Clinical Cases, 11(30). https://doi.org/10.12998/wjcc.v11.i30.7261
Tsvetkov, V. O., Gorshunova, E. M., Kolovanova, O. v., Kozlov, J. A., & Gobegishvili, V. v. (2020). Two-phase amputation among critically ill patients with ischemic gangrene of lower limbs as a way to improve treatment outcome. Cohort study. Annals of Medicine and Surgery, 60. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2020.11.045
Ülger, Ö., Yıldırım Şahan, T., & Çelik, S. E. (2018). A systematic literature review of physiotherapy and rehabilitation approaches to lower-limb amputation. In Physiotherapy Theory and Practice (Vol. 34, Issue 11). https://doi.org/10.1080/09593985.2018.1425938
van Eijk, M. S., van der Linde, H., Buijck, B., Geurts, A., Zuidema, S., & Koopmans, R. (2012). Predicting prosthetic use in elderly patients after major lower limb amputation. Prosthetics and Orthotics International, 36(1). https://doi.org/10.1177/0309364611430885
Walter, N., Alt, V., & Rupp, M. (2022). Lower Limb Amputation Rates in Germany. Medicina (Lithuania), 58(1). https://doi.org/10.3390/medicina58010101
Yu, T. W., & Ennion, L. (2019). Participation restrictions and vocational rehabilitation needs experienced by persons with a unilateral lower limb amputation in the Western Cape, south Africa. African Journal of Disability, 8. https://doi.org/10.4102/ajod.v8i0.456
Zaczyk, M. (2023). Validation of Gait Process Evaluation in People with Lower Limb Amputation. Rehabilitacja Medyczna, 27(3). https://doi.org/10.5604/01.3001.0053.9677
Zingg, M., Nicodème, J. D., Uçkay, I., Ray, A., & Suva, D. (2014). Lower limb amputation : Indication, preoperative workup and complications. Revue Medicale Suisse, 10(455).