Forebygging Diabetiske Sår

Forebygging av diabetiske fotsår

Visste du at en pasient med diabetes som har fortykket hud og samtidig nedsatt sensibilitet under foten skal henvises til en spesialist poliklinikk for videre oppfølging? Om du ikke visste dette er du ikke alene. Dessverre blir alt for få pasienter som er i høy risiko gruppen henvist til spesialisthelsetjenesten profylaktisk. Målet er å fange opp risikopasientene slik at vi kan forebygge at sårene i det hele tatt oppstår. Noen mener at en kan unngå opptil 85% av diabetiske sår om en hadde fulgt disse retningslinjene.

Det er primærhelsetjenesten sin oppgave å fange opp de pasientene med diabetes som kan stå i fare for å utvikle et sår. Det spiller ingen rolle om du er pleieassistent, hjelpepleier, sykepleier, fotterapeut eller lege. Alle bør ha en grunnleggende forståelse for de faresignalene som gir pasienten økt risiko for å få et diabetisk fotsår.

Riktignok er det først og fremst pasienten sin fastlege som har ansvaret for å kartlegge pasientens føtter. Retningslinjene i Norge sier at alle med diabetes skal få sjekket føttene sine hos fastlegen en gang i året. Dessverre er det kun et fåtall av pasienter med diabetes som virkelig får sjekket føttene sine hos fastlegen. Vi kjenner mange pasienter med diabetes som kan fortelle at fastlegen deres aldri har kastet et blikk på føttene.

Video 1 Noklus er et viktig verktøy som hjelper fastlegene til å gjøre årskontrollen av pasienter med diabetes på en mer standardisert måte. kilde: youtube/helsedirektoratet

Video 2 Helsedirektoratet har laget en video for å forklare pasienten hva som skal gjøres på den årlige kontrollen hos fastlegen. kilde: youtube/helsedirektoratet

Hvorfor svikter mange fastleger når det gjelder noe så enkelt som en fot undersøkelse? Fastlegene ønsker jo å gjøre en best mulig jobb for sine pasienter. Svaret tror vi ligger i at mange fastleger ikke er klar over at resultatene av en fot undersøkelse har en tydelig konsekvens for hvordan pasienten skal behandles videre. Nedenfor finnes en tabell som gir klar instruks om hvordan pasienten skal følges opp videre etter at fot undersøkelsen er gjort. Alt som trengs for å kunne komme i gang med risikovurderingen er inspeksjon, palpasjon av pulsene og en monofilament test. Med disse opplysningene er man klar til å lese av på tabellen.

Inspeksjon

Se etter feilstillinger i foten - for eksempel hammertær, klotær, hallux valgus, hulfot eller platfot. Se etter trykkpunkter hvor huden er blitt hard (callus). Om du finner slike feilstillinger regnes de som en viktig risikofaktor

Sensibilitets undersøkelse

Det er helt avgjørende å finne ut om pasienten har en sensorisk nevropati i foten. Om pasienten har sensorisk nevropati er dette en meget viktig risikofaktor. Alle sårbehandlere må beherske denne enkle undersøkelsen som utføres med monofilament. Se også kapittelet "monofilament" under "praktiske ferdigheter". Du kan klikke på bildet til venstre for å komme til dette kapittelet

Vurdering av blodsirkulasjonen

Alle sårbehandlere må kunne palpere etter puls på arteria dorsalis pedis og arteria tibialis posterior. Om en finner en palpabel puls der gir det en viss indikasjon på at blodsirkulasjonen sannsynligvis ikke er helt katastrofal. Om en ikke finner en palpabel puls skal pasienten henvises til karkirurgisk utredning selv om det ikke foreligger et sår! En anbefaler også bruk av doppler apparat til å foreta ankel-arm indeks. Se kapittelet "ankel- arm indeks" under "Praktiske ferdigheter". Du kommer til dette kapittelet ved å klikke på bildet til venstre.

Please reload

Tabell 1 Anbefalte retningslinjer for videre oppfølging/behandling av pasienter med diabetes etter at fot undersøkelsen er gjennomført. Helsepersonell som møter pasienter med diabetes bør ha kjennskap til denne tabellen! For å bruke tabellen må en ha sett på foten for å se etter feilstillinger eller fortykket hud. I tillegg må en ha palpert etter pulsene og gjort en monofilament test. Tabellen er en adaptasjon av det skotske Tayside Foot Risk Assessment Protocol. Gjengitt her med tillatelse fra Dr. Marcus Gürgen, Flekkefjord.

Om en ser for eksempel på 2. kolonne i tabellen ovenfor så sier retningslinjene at pasienter som enten har sensorisk nevropati eller iskemi skal følges opp av en fotterapeut minimum hver 3. måned. Det skal helst være en fotterapeut som har fordypning innen diabetes fot. I Norge blir behandlingen hos fotterapeut per i dag dessverre ikke dekket av HELFO, dvs at pasienten må betale alt selv. Det er vår oppgave å lære opp pasienten slik at de forstår at regelmessig stell av føttene hos en fotterapeut er en meget god investering i helsen. Noen pasienter vil da si at de ikke har råd til det. De fleste mennesker i Norge har råd til en behandling hos fotterapeut hver 3. måned, men det finnes unntak. Det jobbes politisk med å få på plass en refusjonsordning men det tar tid før dette er på plass. I flere andre europeiske land refunderes iallfall noen av behandlingene. I Tyskland for eksempel har pasienter med diabetes rett til 3 behandlinger hos fotterapeut hvert år.

Mange behandlere er ikke klar over at det skal lite til før pasienten havner i kategorien "Høy Risiko". Det er for eksempel nok at pasienten har nedsatt følelse i foten og samtidig hammertær eller andre feilstillinger. Også kombinasjonen av hyperkeratose (fortykket hud) og nedsatt følelse betyr at pasienten er i høy risiko gruppen for å få sår. Disse pasientene skal henvises til en fotterapeut med fordypning innen diabetisk fot eller til en sårpoliklinikk.

Dessverre finnes det fortsatt noen sårpoliklinikker som avviser pasienter som ikke har sår. Da betyr det simpelthen at de ikke er oppdatert på dagens retningslinjer for behandling av diabetes. Det er sårpoliklinikkene sin oppgave å vurdere føtter hvor det enda ikke er kommet sår! Mange av disse pasientene trenger spesial fotsenger eller skotøy og i dag er det slik at det er kun spesialisthelsetjenesten som har rett til å søke om slike ortopediske hjelpemidler. En tungvint løsning men en er nødt til å forholde oss til det.

Tabellen forteller oss også at alle pasienter som allerede har et fotsår skal behandles på en sårpoliklinikk, og aller helst av et diabetesfotteam. Den saken er ikke åpen for diskusjon, behandlingen av diabetiske fotsår er spesialisthelsetjenesten sin oppgave. Det er ikke slik at fastlegen eller hjemmesykepleieren først skal prøve å se om han/hun kan få såret til å gro. Så snart noen har oppdaget at en pasient med diabetes har et sår på foten skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Hvor raskt pasienten skal tas inn til vurdering på en sårpoliklinikk er blant annet avhengig av om det foreligger infeksjonstegn eller ikke. Noen diabetiske fotsår er øyeblikkelig hjelp, andre kan vente en uke. Som en tommelfinger regel skal de fleste diabetiske sår være vurdert på en spesialist poliklinikk innen få dager.

Figur 1 Helsedirektoratet har utarbeidet noen brosjyrer som gir anbefalinger for forebygging av diabetiske fotsår utfra hvilken risiko kategori pasienten tilhører. Du kan laste ned brosjyrene fra helsediretoratets nettsider ved å trykke på bildet ovenfor.

Praktiske råd til forebygging av diabetiske sår (anbefalinger til pasienten)

Få fastlegen til å undersøke begge føttene minimum x 1 årlig. Neste gang du er hos fastlegen minn han/henne på det!

Aldri bruk sko som er for trange. De fleste bruker alt for trange sko. Spør gjerne en fotterapeut, mange fotterapeuter selger gode sko som er egnet for diabetiske føtter

Om en sko har gitt deg gnagsår er du dessverre nødt til å kaste de selv om de er helt nye

Kjøp skoene om ettermiddagen! Da er føttene litt større enn om morgen og det er mindre fare for at du kjøper for trange sko.

Skoene må være brede og romslige. Som en tommelfingerregel bør skoene være 1-2 cm lengre enn lengste tå

Har du hatt sår tidligere bør du få ortopediske sko hos ortopediinegniør. Enten fabrikkfremstilte ortopediske sko med individuelt tilpassede innlegg, eller håndsydde sko som er tilpassede eventuelle deformiteter

Om du sliter med å finne sko som er brede nok til dine føtter husk at du har rett til å få tilskudd fra HELFO til spesialsko

Om du har kjøpt nye sko bruk de i bare noen timer de første dagene for at føttene venner seg til de. Skoene vil også bli litt større og mykere etter hvert

Invester i behandling hos en autorisert fotterapeut. Dine føtter er verdt det. Det koster bare noen hundre kroner hver 2-3 måned, det har de fleste råd til

Om du sliter med å klippe tåneglene, gå regelmessig til en fotterapeut

Om du har fotvorter bør du ikke prøve å behandle disse selv, bestill time hos en fotterapeut

Inspiser føttene dine daglig om du kommer til. Om du er litt stiv spør gjerne partneren din eller andre familiemedlemmer om å inspisere føttene med jevne mellomrom. Om du har gode øyner kan du også bruke et spesielt fotspeil til å inspisere føttene regelmessig

Vi anbefaler ikke fotbad fordi huden kan blir fuktskadet, spesielt mellom tærne kan det samle seg fukt. Om du absolutt ønsker et fotbad begrens det til noen få minutter og bruk god tid til å tørke deg mellom tærne

Ikke bruk grønnsåpe i fotbad selv om du og dine forfedre har gjort det i generasjoner. Man vet i dag at grønnsåpe har feil pH og kan gjøre at huden blir tørr. Det finnes gode alternativer til grønnsåpe, spør gjerne din fotterapeut eller i apoteket etter råd

Om du har nedsatt følelse i foten og bruker fotbad må du bruker termometer for å sjekke temperaturen av vannet, temperaturen bør ikke være høyere enn 38 grader

Smør føttene dine daglig med god lotion men ikke smør mellom tærne, det kan gi fuktskade

Om du har nedsatt følelse i føttene bør du ikke gå barfot ute. Du bør helst ikke gå med sandaler fordi det er lett for grus å komme seg under foten uten at du merker det

Ha det som vane å undersøke med hånden i skoene før du tar de på deg for å sjekke etter grus eller andre objekter som kan ha kommet i skoen dagen før

Ikke bruk varmeflaske eller varmeteppe til å varme opp kalde føtter, det kan føre til alvorlig varmeskade. Det sier seg selv at en ikke skal legge føttene på en radiator eller holde de foran ovn for å varme de opp!

Fotterapeutenes rolle i forebygging/behandling av diabetiske fotproblemer

Fotterapeutene har en sentral rolle i forebygging og behandling av diabetiske fotproblemer. De fleste autoriserte fotterapeuter har lang erfaring med å fange opp og behandle diverse utfordringer forbundet med diabetes. I de siste årene har Høyskolen i Vestfold som eneste høyskole i Norge hatt et utdanningstilbud med fordypning i fotproblemer ved diabetes for fotterapeuter. Tallet fotterapeuter som har tatt denne fordypningen øker årlig og er et viktig tiltak for å standardisere behandlingen for denne pasientgruppen.

Dessverre har helsedirektoratet bestemt at behandlingen hos fotterapeuter ikke skal refunderes av HELFO. Det betyr at pasienten må betale hele behandlingen selv. Flere interessefaggrupper (NIFS, Fotterapiforbundet og Diabetes forbundet) jobber politisk for å få innvilget refusjon for fotterapi men det ser ikke ut til at dette blir innvilget i nær fremtid.

Wounds AS synes det er forunderlig at staten ikke er villig til å satse på fotterapeutene for å unngå at flere pasienter utvikler sår. Det er ofte snakk om viktigheten av forebygging i helsepolitiske debatter men i realiteten begrenser de muligheten for forebygging for denne pasient gruppen. I flere andre europeiske land refunderes ihvertfall noen av behandlingene hos en fotterapeut. I Norge sier helsemyndighetene at det ikke finnes konkrete bevis for at fotterapeutenes arbeid virkelig reduserer forekomsten av diabetiske sår. Når en påpeker ovenfor myndighetene at det finnes tall fra andre land som viser at fotterapeutenes arbeid forebygger utviklingen av fotsår sier helsedirektoratet at disse tallene ikke kan overføres til Norge. Utdanningen av fotterapeuter i Norge er annerledes enn i England eller i USA slik at en ikke kan trekke de samme konklusjonene i Norge ifølge myndighetene.

Vår erfaring er at fotterapeutene i Norge har god kunnskap om den diabetiske fot. Siden fastlegene ofte ikke erkjenner faresignalene i en fot før det er for sent er fotterapeutene en meget viktig samarbeidspartner for spesialisthelsetjenesten.

Det er viktig at også en fotterapeut som har god kunnskap om diabetiske fotproblemer henviser pasienten videre til spesialisthelsetjenesten når pasienten har et sår. Diabetiske fotsår skal alltid vurderes i spesialisthelsetjenesten.

Figur 2 Fotterapeutene har en sentral rolle i forebygging og behandling av diabetiske fotproblemer. Selv om HELFO ikke dekker slik behandling bør pasienten motiveres til å investere i regelmessige behandlinger hos en fotterapeut.

Avlastning som forebygging

De fleste diabetiske fotsår oppstår på grunn av trykk eller gnag. Om en oppdager feilstillinger eller sågar hyperkeratoser (områder med hard hud som skyldes trykk) må en sørge for adekvat avlastning. Det beste er å henvise pasienten til en fotterapeut for å finne den best egnede avlastningsmetoden, de har mer erfaring med det en oss vanlige sårbehandlere.

Følgende avlastningsmidler anbefales:

Filtavlastninger (Hapla Filt festet med Hapla tape)

Små selvklebende filtplastre (for dekking av liktorn osv.)

Fotsenger, enten ferdig laget eller individuelt tilpassede

Individuelt støpte tåspacere. De fungerer godt hos pasienter med klo- eller hammertær for eksempel

Ferdig lagde spesialsko. De er ofte litt bredere enn vanlige sko og har en god fotseng

Sko fra ortopedingeniør

Figur 3 Forskjellige hjelpemidler til avlastning av føtter som er utsatt for å utvikle sår. A)Fotsenger B)Filtavlastning av trykkområder C)Skumavlastning, D)Silikon tåspacere E)Silikon Tåspacer F)Tåhylser G)Spesialsko med gode fotsenger og adekvat bredde.

Diabetes kontroll som forebygging

Kontroll av blodsukkerverdiene er et viktig tiltak for å forebygge utvikling av diabetes relaterte komplikasjoner. Dette er fastlegens oppgave, eventuelt i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, diabetes poliklinikk (endokrinologisk poliklinikk). Som en tommelfingerregel ønsker en at langtidsblodsukker (HBA1c) er <7. I tillegg er det viktig med kontroll av blodtrykk, kolesterol og eventuelt behandling med blodfortynnende medikamenter.

Karkirurgisk behandling som forebygging

Det har skjedd en betydelig teknologisk utvikling når det gjelder mulighetene for forbedring av blodsirkulasjon i føttene. Den største endringen er mulighet for "mini- kirurgiske" teknikker for å blokke ut blodårene. Det kalles også endovaskulære prosedyrer, som betyr at hele behandlingen foregår inne i blodåren. Ved hjelp av et lite kateter som føres inn i arterien i lysken blåser en opp en liten ballong som åpner det tette området. I noen tilfeller setter en også inn en liten netting (stent) som holder blodåren åpen. Disse endovaskulære metodene utføres som regel av en radiolog (røntgenlege).

I dag er det først og fremst pasienter som allerede har utviklet sår som blir henvist til karkirurg. Målet er imidlertid at flere pasienter med diabetes blir henvist til utredning av blodkarene i håp om at en kan forhindre senere komplikasjoner. Fastlegene må bli flinkere til å henvise denne pasientgruppen til karkirurgisk utredning.

Figur 4 Teknologien gjør det i dag mulig å føre et ballong kateter inn i lysken og skyve den nedover i arteriene til de trange partiene. Når ballongen blåses langsomt opp sprenges kalk i blodårene til siden. Denne metoden kalles også PTA (perkutan transluminal anigioplasty) og utføres av spesialiserte røntgenleger under gjennomlysning. Copyright. Charles Meyer, Chicago University Hospital

Hvem skal henvises til karkirurgisk vurdering?

Pasienter med diabetes som ikke har palpabel puls i foten

Pasienter som har ankel-arm indeks < 0,8

Pasienter som har ankel-arm indeks >1,3

Pasienter med claudicatio ved gange

Pasienter med iskemi smerter i hvile

Alder er ikke nødvendigvis en hindring men pasienten må ha adekvat allmenntilstand og må kunne samarbeide.