Hovedprinsipper

Hovedprinsipper venøse sår

(oppdatert august 2024)

Venøse sår ligger som oftest i nedre tredel av leggen og ofte på innsiden. De er som regel overfladiske med ujevne kanter. Det er vanlig med fibrin belegg, gul nekrose og områder med svart nekrose samtidig

Venøse sår er kjent for de 3 S`ene: størrelse (store sår), sekresjon (mye sekresjon) og smerter (ofte mye smerter)

Kompresjonsbehandling er det viktigste elementet i behandlingen av venøse sår. Et venøst leggsår som ikke har kompresjon er per definisjon ikke behandlet!

Kompresjonsbehandling er en livslang behandling hos pasienter med venøs insuffisiens

Det kan være en betydelig utfordring å få pasienten til å bruke kompresjon og det er viktig at en kjenner til forskjellige alternativer slik at man finner en løsning som pasienten synes er praktisk og behagelig

Husk: noe kompresjon er bedre enn ingen

Det kan være lurt å starte med en svak kompresjon slik at pasienten venner seg til det

Pasienter med venøse sår synes ofte det er lindrende å holde foten elevert. Om pasienten synes det kjennes bedre med foten hengende ned må en mistenke en arteriell komponent

Om pasienten har et venøst sår som ikke vil gro til tross for kompresjonsbehandling foreligger det ofte en arteriell komponent

Hva slags bandasje en legger på såret er først og fremst avhengig av hvor mye sekresjon det er fra såret

Hvis det siver mye kan det være behov for sårskift flere ganger daglig, spesielt de første dagene

Sårkantene må beskyttes godt mot fuktighet siden det ofte er mye sekresjon

Venøse sår kan behandles i primærhelsetjenesten, av hjemmesykepleier eller på legekontor. Om såret ikke bedrer seg vesentlig innen 6 uker bør pasienten henvises til en sårpoliklinikk for videre utredning (mange steder er det hudpoliklinikken som har ansvaret for venøse sår, andre steder er det en generell sårpoliklinikk som tar imot disse pasientene). Men: som på andre fronter innen medisinsk behandling skjer det også utvikling innen sårbehandling. Langt flere pasienter bør tilbys mini-invasiv kirurgisk behandling av venene, for å forebygge nye sår i fremtiden. Norge henger bak andre land når det gjelder kirurgisk behandling av venøse sår. Det betyr at de fleste pasienter med venøse sår også bør vurderes i spesialisthelsetjenesten. Pasientene skal da utredes med ultralyd for å ta stilling til om en eventuell operasjon kan være gunstig. Med andre ord - henvis pasientene med venøse sår til en vurdering på sykehus. I noen regioner i Norge tar sårpoliklinikkene seg av den utredning, i andre regioner er det karkirurgiske poliklinikker som har ansvar for denne utredningen.

Figur 1 Et klassisk venøst sår på innsiden av nedre tredel av legg. Legg merke til de litt ujevne kantene og den typiske brunpigmenteringen (hemosiderin avleiringer) en ser i huden ved venøs insuffisiens.

Hvorfor oppstår venøse sår?

Venøse sår er blant de mest vanlige sårene en møter i den kliniske hverdagen. Det er en svikt i det venøse systemet, altså de blodårene som transporterer blodet fra periferien tilbake til hjertet. Denne svikten kalles også venøs insuffisiens.

I mange tilfeller skyldes venøs insuffisiens at pasienten har hatt åreknuter i mange år. Disse åreknutene trenger ikke alltid være synlige. En annen årsak til venøs insuffisiens kan være en tidligere dyp vene trombose (blodpropp). Disse pasientene kan utvikle det en kaller posttrombotisk syndrom med kronisk hevelse og misfarging i huden og senere kan det tilkomme sår.

I mange tilfeller er klaffene i venene ødelagte eller insuffisiente. Når klaffene er friske forhindrer de at blodet renner i feil retning. Venene sin funksjon er å transportere blodet tilbake til hjertet. Om klaffene fungerer dårlig vil noe av blodet renne i feil retning ned mot ankelen.

Venøse sår oppstår ofte etter små skader og utvider seg raskt. Om en kommer tidlig i gang med kompresjonsbehandling kan en stanse utbredelsen av såret.

Figur 2 Til venstre ser man en vene hvor klaffene fungerer slik de skal. Når en står oppreist lukker klaffene seg og forhindrer at blodet renner i feil retning. Til høyre ser man en utvidet vene med insuffisiente klaffer der noe av blodet renner i feil retning, spesielt når en står.

CEAP klassifikasjon av venøse sår

Det finnes en rekke venøse tilstander og for å få satt de i system publiserte "American Venous Forum" (AVF) i 1994, et klassifikasjonssystem som de kalte CEAP. Dette har blitt en internasjonal standard siden og det er modifisert underveis. Den siste versjon heter CEAP 3.

CEAP klassifikasjonen er viktig når en vil sammenligne pasienter i forsknings øyemed. Men det har og en praktisk konsekvens når en for eksempel skal velge en kompresjonsstrømpe. De største leverandørene av medisinske kompresjonsstrømper som f.eks. Jobst® eller Sigvaris® har laget oversiktlige tabeller hvor en velger type kompresjonsstrømper avhengig av CEAP klassen pasienten tilhører. Se også kapittelet om kompresjonsbehandling for mer informasjon om dette.

CEAP klassifikasjonen beror på en beskrivelse av de kliniske forandringene som en ser (C = Clinic), de etiologiske årsakene (E = Etiology), de anatomiske forandringene (A= Anatomical) og patofysiologien som ligger bak lidelsen (P= Pathophysiology).

Klassifikasjonen basert på CEAP er dessverre litt komplisert. Den første delen, altså "C" av CEAP er ganske enkel for da trenger en bare øynene for å se hvilken klasse pasienten tilhører. Men for å klassifisere etter etiologi, anatomi og patofysiologi kreves det spesial kunnskap og dessuten mulighet for utredning med ultralyd doppler.

Det finnes en utvidelse av CEAP klassifikasjonen som gjør ting enda mer komplisert (Advanced CEAP Classification) men for å unngå forvirring omtaler vi den ikke her. Den vanlige versjonen som de fleste bruker er kjent som CEAP Basic:

Tabell 1 Den første delen av CEAP klassifikasjonen omhandler det kliniske bildet. Jo høyere tall jo mer alvorlig er tilstanden. En pasient som har hatt et venøst sår tidligere men som nå er grodd klassifiseres for eksempel som C5.

Tabell 2 E,A og P delen av CEAP klassifikasjonen. Her kreves det mer faglig kunnskap for å klassifisere riktig. Dessuten trengs det utredning med ultralyd doppler eller annen røntgen modalitet for å stille rett diagnose.

Figur 1 SIGN har sammen med NHS i Storbrittania gitt ut et meget godt kompendium for behandling av venøse leggsår. Kompendiet finnes kun på engelsk. Klikk på bildet for å komme til dette. Vi anbefaler at du leser resten av vårt kapittel om venøse leggsår først.

Referanser

Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensu Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg 1995;21:635-45

Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Glovicski P, Kistner RL, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Sur 2004;40:1248-52

Meissner et al. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007;46:54S-67S