INTERTRIGO | wounds

Intertrigo

Intertrigo er en overfladisk hud inflammasjon forårsaket av hud-mot-hud friksjon og fuktskade. Dette oppstår oftest i områder med fuktighet fra urin, avføring, svette eller sårvæske fra sår (og fra stomi) som kan føre til masserasjon og inflammasjon av huden. Vanlige steder hvor intertrigo oppstår er mellom setene, under brystene, i abdominale hudfolder, lyskene, men også mellom tær og fingre samt bak ørene. Ubehandlet kan intertrigo føre til store smertefulle sårflater som kan komme helt ut av kontroll og dessuten føre til sekundære infeksjoner.

Intertrigo er en av fire kategorier som omfavner begret MASD (Moisture- associated skin damage) eller fuktskadet hud som vi omtaler det på norsk.

Det har de siste årene blitt mer fokus på skader forårsaket av fuktighet. Denne type skade ble tidligere ofte misstolket som trykksår spesielt i området mellom setene og behandlingen ble da ikke optimal da årsaken til problemet, fuktigheten, ikke ble håndtert. Det er viktig å huske på at dersom man har en inflammasjon i huden forårsaket av fuktighet er det økt risiko for at det vil utvikle seg et trykksår sekundært i området som er skadet. Trykkavlastning er derfor viktig i området som er utsatt for trykk, i tillegg til at man må håndtere årsaken til fuktskaden.

Figur 1 Bilde over beskriver de ulike typene av fuktskadet hud som hører til under gruppen MASD.

Kilde: woundsource.com

Figur 2 Eksempler av intertrigo. Merk at ingen av de eksemplene vist på bildene her gir grunnlag for antibiotika behandling.

Følgende faktorer gir økt risiko for å få intertrigo:

Overvekt
Hyperhidrose (økt svette)
Langvarig feber (økt svette)
Høy alder
Diabetes
Røyking
Alkoholisme

Symptomer og funn

Det er typisk å se ganske hissig rødme som tegn på uttalt inflammasjon. Når hudbarrieren er brutt på grunn av overfladiske erosjoner produserer sårflatene ofte mye væske, noe som forverrer situasjonen, det blir en ond sirkel. Pasientene beskriver oftest svie og kløe i de affiserte hudområdene.

Miljøet i disse varme og fuktige hudfoldene gjør at mikrober trives godt her, noe som ofte fører til sekundær infeksjon. Oftest er det gjær sopp som Candida albicans som er årsaken til infeksjonene. Gjærsopp infeksjonene fører til en rask forverring av tilstanden. Når det er intertrigo mellom tær er det oftest sopp som Trichophyton rubrum og Trichophyton interdigitale som dominerer.

Bakterier som pseudomonas aeruginosa trives også godt under disse forhold. Dårlig lukt tyder oftest på en uheldig bakteriell kolonisering. Om det først og fremst er pseudomonas som dominerer på sårflatene så medfører dette en karakteristisk søtlig lukt og en kan se grønlig sekret. Andre bakterier som trives her er bakterier vi vanligvis finner på huden som Corynebacterium, disse pleier å gi mer rolige infeksjoner. Om det er infeksjoner med Staphylococcus aureus derimot pleier sårene være hissigere slik en også ser ved infeksjon med gjærsopp.

Utredning

På generell basis anbefaler en at det tas mikrobiologiske undersøkelser, som regel vil dette være separate penselprøver for bakterier (Amies medium pensel) og penselprøver for Candida albicans (eswab). Om en har mistanke om andre typer sopp, kan det være aktuelt å ta prøver for PCR analyse. Sjekk laboratorie håndboken til det laboratoriet som dere sender prøvene til for instruksjon om hvordan PCR prøvene skal tas. Selv om PCR analyse er tilgjengelig overalt nå, er direkte mikroskopi fortsatt et godt alternativ. Tidligere var det vanlig at en kunne gjøre direkte mikroskopi av sopp på de fleste legekontor, i dag er dette dessverre en utdøende kunst.

Figur 3 En anbefaler at det alltid tas mikrobiologiske prøver fra intertrigo sår - iallfall hos pasienter med mer hissige tilfeller av intertrigo. Merk at en må bruke separate prøveglas for bakteriologiske- og sopp-prøver!

I de fleste tilfeller ser vi at en ikke har tatt noen prøver i det hele tatt og setter i gang med behandling. Om en ikke har tenkt å gi systemisk antifungal eller antibiotika så er det kanskje akseptabelt. I motsatt tilfelle, om situasjonen er så hissig at en vurderer systemisk behandling er det obligatorisk å ta mikrobielle prøver.

Om en har startet med topikal behandling og ikke ser fremskritt bør det også være obligatorisk å ta mikrobielle prøver.

Merk imidlertid at du alltid kommer til å få oppvekst av noen bakterier og kanskje sopp, intertrigo sår er jo ikke sterile og det er helt naturlig at en finner mikrober. Med andre ord, hvis du tar en baktus penselprøve fra et intertrigo sår og du får staphylococcus aureus som svar, betyr det ikke at pasienten nødvendigvis trenger antibiotika!

Om en har behandlet i lengre tid med tilsynelatende adekvate topikale midler, men uten vesentlig bedring bør en henvise pasienten til dermatologisk vurdering. En sjelden gang kan det skjule seg noe annet bak denne tilstanden og det kan være behov for biopsi.

Behandling

Ved milde forløp hvor huden kun er litt irritert uten at barrieren er brutt kan sink pasta være tilstrekkelig for å roe ned tilstanden. Hvis tilstanden er slik at hudbarrieren allerede er brutt og det er fuktige såroverflater så vil sink pasta ikke gjøre særlig nytte.

Et av de viktigste målene med behandlingen er å tørke ut de affiserte hudområdene. Både sopp og bakterier trekker seg som regel rask tilbake når en får kontroll på fuktigheten. Om en legger vanlige kompresser i hudfoldene og bytter disse flere ganger daglig kan en ofte få god kontroll på fuktigheten, men ulempen med denne metoden er at kompressene kan henge seg opp i såret og være smertefulle å skifte.

Noe vi ikke kan anbefale når huden er hissig og fuktig er talkum pulver, potetmel eller andre stivelses produkter. Vi er klar over at det finnes kasuistikker hvor en har hatt suksess med slik behandling, men ved større væskende sårflater er ikke dette en moderne måte å behandle interigo på, behandlingstiden er lengre og det er ikke sikkert at en kommer til målet i det hele tatt. Slike produkter egner seg imidlertid til forebygging av intertrigo, se slutten av dette kapittelet.

Våre anbefalinger for behandling av intertrigo baserer seg i hovedsak på egne erfaringer. I litteraturen er det veldig varierende anbefalinger for hvordan intertrigo kan behandles og vi har ikke funnet noen endelig konsensus. Det er derfor få referanser for dette kapittelet. De fleste leverandører av sårprodukter vil hevde at de har et produkt som kan brukes mot Intertrigo. Vi vet at noen bruker honning produkter eller eddikbaserte produkter mot denne tilstanden, men det har vi ikke noe erfaring med. Våre anbefalinger nedenfor oppsummerer det vi har prøvd selv og det som gir raskest bedring i våre hender.

Mange bruker konsekvent en antifungal krem som Canesten når de har en pasient med Intertrigo. Dette er noe vi selv praktiserte for mange år siden. Selv om en kan oppnå en bedring med denne metoden så synes vi ikke at dette er den optimale måten å behandle intertrigo på. For det første er det jo ikke nødvendigvis slik at det er infeksjon med Candida, for det andre tar det tid før fuktigheten forsvinner når en bruker krem. Med andre ord, dette er ikke den raskeste måten å komme til målet på.

Figur 4 Noen av de produktene vi selv har gode erfaringer med i behandling av intertrigo. Fra øverst til venstre: kristallfiolett ( helst 1-1,5%), Sorbact kompress, Cavilon Advanced, Kerlix AMD, Acticoat Flex, Betnovat med chinoform krem, Betnovat krem. Disse produktene omtales nærmere i teksten nedenfor.

Det vi anbefaler i dag er å bruke krystallfiolett. Dette fargestoffet er et av de mest effektive midlene vi har for å tørke ut væskende sår. For de som har fulgt Wounds Norge i lengere tid så vet dere at vi er tilhengere av dette mørkeblå fargestoffet. Det er vi, men om en virkelig skal fremheve et bruksområde hvor det skiller seg ut fra alle andre sårprodukter så er det nettopp slike betente, væskende overfladiske sår. Det er her krystallfiolett har sitt fortrinn. I tillegg til den astringerende (uttørkende) effekten har krystallfiolett en antiinflammatorisk effekt samt at det virker mot de fleste sopp og bakterier. For at krystallfiolett skal virke optimalt bør den helst være 1-1,5% i styrke. Frem til for noen år siden kunne en kjøpe Krystallfiolett i den styrken på apotekene i Norge (fremstilt av NAF- Norsk Apotekerforening). I dag får en bare kjøpt Krystallfiolett som en 0,1 % og 0,5% løsning. Årsaken til dette er ukjent for oss. Inntil for noen år siden var det en internasjonal diskusjon om hvor trygt krystallfiolett er. I noen dyrestudier hvor mus var foret med høye konsentrasjoner med krystallfiolettholdig mat var det funnet økt forekomst av visse typer kreft. Etter dette har amerikanske FDA konkludert med at Krystallfiolett i opptil 2% konsentrasjon er trygt for topikalt bruk hos mennesker i noen uker. Det er til og med godkjent for bruk i munn hos spedbarn til behandling av trøske (sopp i munn).

Når en nå bare får tak i 0,5% Krystallfiolett må en bruke denne. 0,1% løsningen kan ikke brukes til behandling av intertrigo, den er for svak.

Siden 0,5% løsningen også er noe svak bør en helst påføre den flere ganger daglig for at den skal være effektiv. Om en kan få tak i 1- 1,5% Krystallfiolett holder det å pensle stoffet på en gang daglig inntil sårene begynner å tørke ut (oftest etter 3-5 dager), deretter kan en øke intervallene til pensling hver 2-3 dag. Som regel kan en avslutte bruk av krystallfiolett etter 12-14 dager.

For å motvirke ytterlige maserasjon kan en bruke Cavilon Advanced som barrierprodukt. Dette må påføres ETTER at Krystallfiolett har blitt påført. Om en gjør dette i omvendt rekkefølge vil ikke krysallfiolett kunne feste seg. Cavilon Advanced har den fordelen at den også kan feste seg til fuktige sårflater i motsetning til mange andre barrierer produkter. Den påføres bare hver tredje dag. En kan argumentere at påfølgende penslinger med krystallfiolett kan være ineffektiv etter at Cavilon Advanced er brukt. I realiteten ser vi oftest at krystallfiolett kommer til, til tross for laget med barrierprodukt, bare det ikke er påført samme dag. Med andre ord, i oppstarten pensler en med krystallfiolett først, lar det lufttørke i noen minutter før en pensler på Cavilon Advanced. La det også lufttørke godt i et par minutter ellers vil hudfoldene kunne lime seg sammen! Om en pensler på krystallfiolett neste gang vil en se at det perler av der barriereproduktet henger veldig godt (oftest de tørrere partiene) mens det fester seg der hvor barriere produktet dekker delvis (de fuktige partiene).

En anser det som gunstig å legge noe i hudfoldene for å holde den såre huden fra hverandre. Vi har tidligere brukt Kerlex AMD kompresser til dette, disse bør helst byttes flere ganger daglig for å unngå at det ligger fuktige kompresser i kontakt med huden. Kerlex AMD har antibakterielle og antifungale egenskaper, men har den ulempen av at det kan henge seg fast i huden som gjør sårskiftene smertefulle.

I de siste årene har vi oftere brukt Sorbact kompresser. Sorbact har også antibakterielle og antifungale egenskaper. Sorbact kompressene finnes i to varianter. Den som består av bomull, kan henge seg fast i såret, derfor anbefaler vi først og fremst den andre som er laget av et glattere materiale som ikke hefter seg.

Et annet alternativ er Acticoat Flex fra Smith&Nephew. Denne fleksible nettingen lar seg lett plassere i hudfoldene, den holder sårflatene fra hverandre og yter antimikrobiell virkning siden den inneholder sølv.

En kunne tenke seg at hyperabsorberende bandasjer var ideelt i behandling av intertrigo og tanken er god. Dessverre er det ofte vanskelig å gjennomføre fordi slike bandasjer kan være upraktiske å legge i hudfolder. Dessuten har intertrigo som regel to sårflater, vi måtte da legge to hyperabsorberende bandasjer rygg til rygg i hudfolden. Utfordringene er hvordan en skal feste disse, men det er ikke umulig.

Det finnes diverse nisjeprodukter på markedet, et interessant produkt som vi enda ikke har prøvd er InterDry fra Coloplast. Dette er et unikt produkt som er laget av ikke heftende polyester stoff som er godt egnet for å lede fuktighet vekk fra sårflaten samtidig som den forhindrer friksjon. Den inneholder sølv for antimikrobiell virkning. Klikk på bildet nedenfor for å komme til en PDF med diverse case studies. Under denne finner dere også en video om hvordan Interdry anvendes.

Video 1 Instruksjonsfilm ( på engelsk) om hvordan InterDry andvendes. Det er viktig at flere centimeter av materialet ligegr på utsiden av hudfoldene slik at fuktighet enkelt kan fordampe.

Hvis pasienten har mye smerter på grunn av uttalt inflammasjon kan det være hensiktsmessig å behandle med potente steroider. Fordi en nesten alltid har en uheldig mikrobiell kolonisering/infeksjon med sopp eller bakterier kan en steroid salve med antimikrobiell virkning som Betnovat med Chinoform eller Daktakort være et fornuftig valg. Før en påfører en slik salve ville vi likevel penslet all skadet hud med Krystallfiolett først. Fordi intertrigo sårene ofte er fuktig vil en del av kremen forsvinne i løpet av en dag, produktene bør derfor påføres x 2-3 daglig for best effekt. Merk at en ikke bør pensle med Cavilon Advanced om en bruker kortikosteroid krem da denne ikke når frem når en har på barriere produkt. Disse potente kortikosteroid produktene bør ikke brukes lenger enn maksimalt 2 uker på disse områdene.

Om en ikke har mistanke om en overvekst av mikrober kan en bruke vanlige gruppe III eller IV kortikosteroid slaver/kremer, for eksempel Betnovat eller Dermovat. Andre forfattere skriver at en også kan bruke Calcineurin inhibitorene Tacrolimus krem (selges under navn Protopic i Norge) og Pimecrolimus krem (selges under navnet Elidel i Norge). Disse produktene har betennelsesdempende virkning, men er ikke kortikosteroider.

I internasjonal litteratur finner en at topikal antibiotika som Fucidin og Mupirocin brukes direkte på intertrigo sår der en mistenker en sekundær infeksjon med bakterier. Vi mener at dette er helt unødvendig. Pensling med Krystallfiolett er effektiv mot alle typer bakterier. I sjeldne tilfeller kan intertrigo føre til en dypere bakteriell infeksjon. I slike tilfeller kan det være indikasjon for systemisk antibiotika behandling, men som tommelfingerregel er det nesten aldri behov for systemisk antibiotikabehandling ved intertrigo.

Figur 5 En oppsummering av alternativer til behandling av intertrigo basert på våre egne erfaringer. Merk at vi anbefaler bruk av krystallfiolett i de aller fleste tilfellene fordi den tørker ut raskt og har meget gode antimikrobielle egenskaper. Alternativ 5 har vi ikke erfaring med selv men produktet har lovende egenskaper.

Forebygging

Som alltid, det beste er selvsagt forebygging, slik at det ikke oppstår intertrigo problemer i det hele tatt. Dette involverer blant annet god informasjon til pasienten, pårørende og andre som hjelper/steller pasienten. Det er viktig å inspisere hudfolder og mellom seteområdet daglig. Overvektige pasienter vil ofte ikke kunne få oversikt til å inspisere huden imellom abdominale hudfolder eller i lyskene og trenger hjelp til dette. I de varme månedene hvor mange svetter mer kan det være nødvendig å inspisere hudfoldene to ganger daglig. En grei tommelfingerregel her er dessuten, hvis en merker en surlig eller søtlig lukt fra hudfoldene er det på tide med en skånsom vask av hudfoldene.

God hygiene er viktig for å unngå at fuktighet kan samle seg i slike folder. Om en ikke kan dusje regelmessig må en vaske huden i disse foldene daglig. En må selvsagt unngå sterke såpeprodukter som kan irritere huden. Såpeprodukter som er tiltenkt intimvask ansees som milde og egner seg også her, for eksempel Lactacyd. En må ikke gni hardt på huden i hudfoldene om en for eksempel bruker vaskeklut. Det er viktig å tørke huden godt etter vask.

Uten at vi har noe vitenskapelig belegg for dette så vil vi anbefale engangs wipes tilsatt barriereprodukt (altså vask + barriereprodukt sammen) for hygiene av hudfolder. Det er selvsagt ikke nødvendig for alle med problematiske hudfolder, men vi vil anbefale det hos de som har hatt residiverende intertrigo.

En finner hundrevis av andre anbefalinger på nettet for forebygging av intertrigo, alt fra regelmessig vask med Kamille te til uttørkende pulver som talkum og potetmel. Når det gjelder pulver så kan en si at talkum har mindre allergi fremkallende egenskaper enn stivelse fremstilt av planteprodukter som over tid kan gi en allergisk irritasjon på huden. Hos mange pasienter vil for eksempel god hygiene i hudfoldene pluss daglig påførsel av talkum pudder være tilstrekkelig for å forebygge intertrigo.

Om en bruker de vanlige rådene for å forebygge, men likevel ser tilløp til irritert hud, kan en prøve materialer som kan legges i hudfoldene for å holde huden fra hverandre og samtidig lede fuktighet ut fra hudfoldene. Utfordringen er ofte å sørge for at det en legger i foldene ikke glir ut igjen etter kort tid. Siden vi snakker om forebygging her, trenger det stoffet ikke ha noen spesielle antibakterielle egenskaper i seg selv, men Sorbact kompress fungerer fint til dette formålet. Selv om den har en antimikrobiell virkning så inneholder det ikke noen stoffer som skal gi allergier eller hudirritasjon og det kan brukes over lang tid. Et annet produkt som er spesifikt laget for forebygging og behandling av intertrigo er InterDry.

Referanser

Pugliese D.J. (2018) Intertrigo. In: Rosenbach M., Wanat K., Micheletti R., Taylor L. (eds) Inpatient Dermatology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-18449-4_79

Maley, A. M., & Arbiser, J. L. (2013). Gentian violet: a 19th century drug re-emerges in the 21st century. Experimental dermatology, 22(12), 775–780. https://doi.org/10.1111/exd.12257

Churchman J.W.The selective bactericidal action of gentian violet.

J Exp Med. 1912; 16: 221-247

Janniger CK, Schwartz RA, Szepietowski JC, Reich A. Intertrigo and common secondary skin infections. Am Fam Physician 2005; 1; 72: 833–8.

Tüzün Y, Wolf R, Baglam S, Engin B. Diaper (napkin) dermatitis: a fold (intertriginous) dermatosis. Clin Dermatol 2015; 33: 477–82.

De Britto LJ, Yuvaraj J, Kamaraj P, Poopathy S, Vijayalakshmi G. Risk factors for chronic intertrigo of the lymphedema leg in southern India: a case-control study. Int J Low Extrem Wounds 2015; 14: 377–83. doi: 10.1177/1534734615604289.

Martín EG, Sánchez RM, Herrera AE, Umbert MP. Topical tacrolimus for the treatment of psoriasis on the face, genitalia, intertriginous areas and corporal plaques. J Drugs Dermatol 2006; 5: 334–6.

Weidner T, Tittelbach J, Illing T, Elsner P. Gram‐negative bacterial toe web infection–a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32: 39–47.

https://nhi.no/sykdommer/hud/rode-hudutslett/intertrigo/

https://www.furst.no/analyse-og-klinikk/kliniske-problemstillinger/soppinfeksjoner-ikke-invasive/