Risikoinndeling av Pasienter

Risikoinndeling av pasienter som er utsatt for å få trykksår

Det er mange faktorer som predisponerer for trykksår. Det er kanskje enklest å definere de pasientene som er i høyrisiko gruppen og de som ikke har noe risiko i det hele tatt. Men mange av oss sliter litt mer med å definere de som har middels risiko for å få trykksår. Om en er i tvil justerer en pasienten opp en risiko gruppe. Det betyr, om en er usikker på om pasienten er i middels eller høy risiko gruppen velger man den gruppen som gir pasienten mest beskyttelse, det vil si høy risiko gruppen.

De som oftest er i høy risiko gruppen er følgende pasienter:

Pasienter med nedsatt mobilitet som ikke kan bytte stilling selv

Pasienter med lammelser

Pasienter med nerveskade av forskjellige årsaker som ikke kjenner trykksmerter. Dette gjelder også pasienter med diabetes relatert nevropati i føttene!

Pasienter som har gjennomgått stor kirurgi som gjør at de ligger immobilisert i lengre tid

Pasienter som ligger intubert i lengre tid (intensiv avdeling)

Pasienter som har hatt trykksår tidligere

Pasienter med underernæring/dehydrering

Pasienter med betydelig overvekt

Hoftebrudd hos eldre (eller andre større brudd hos eldre)

Pasienter med hjertesvikt, nyresvikt og anemi

Pasienter med kognitiv svikt pga. psykisk sykdom eller demens

Pasienter med inkontinens

Pasienter med mørk hud (vanskeligere å se røde områder på mørk hud)

Pasienter med kortison skadet hud

Pasienter med nedsatt sirkulasjon

Like store risikofaktorer er helsearbeider relatert:

Manglende årvåkenhet

Manglende kunnskap

Svikt i kommunikasjon

Mangel på utstyr

Feil bruk av utstyr

Forsinkelser i iverksetting av tiltak

Mangel på engasjement fra ledere, fagfolk og helsemyndigheter

Noen ganger er det opplagt at pasienten har en høy risiko for trykksår, andre ganger er det mer utfordrende å finne risiko faktorene. Det finnes derfor forskjellige verktøy som kan hjelpe en med denne oppgaven. Det første og sannsynligvis mest kjente risiko skåringsverktøyet ble utarbeidet av Norton i 1962. Det ble opprinnelig brukt til identifikasjon av pasienter med risiko for trykksårutvikling hos beboere ved sykehjem.

Siden den gang er det blitt utarbeidet utallige skåringverktøy og kartleggingskjemaer. Noen av de mest kjente er Grosnells fra 1973 og Waterlow fra 1985 som anvendes mye i Storbritannia. Et annet kjent kartleggingsskjema er Braden fra 1987 som er utbredt i USA. Mengden av skjemaer og skåringsverktøy viser at det optimale ennå ikke er utviklet. De fleste skjemaene er inndelt i grader etter pasientenes risiko, og det blir gitt poeng i forhold til parametere som disponerer for trykksår. OBS! Uansett hvilket verktøy som brukes er den kliniske vurderingen minst like viktig!

På mange avdelinger i Norge brukes det i dag enkle skjema for å fange opp hvilke pasiener som har forhøyet risiko for trykksår. En anbefaler at en slik vurdering skal skje senest innen 4 timer fra innkomst.

Tabell 1 Enkelt evalueringsskjema som brukes i forbindelse med "Trygg pleie screening" som blir utført på mange norske sykehus.

Hvis det er JA på et eller flere av spørsmålene er pasienten i risikogruppen og spesifikke tiltak må igangsettes.

Et slikt enkelt evalueringsskjema har den fordelen at det er lett å huske og det er såpass enkelt å bruke at det ikke er tidkrevende. Ulempen med det er at det differenser ikke om pasienten er i lav eller høy risiko for å utvikle trykksår. Men for mange avdelinger kan det være tilstrekkelig med et enkelt verktøy som dette. På avdelinger hvor en oftere har med trykksårutsatte pasienter å gjøre anbefaler vi i Wounds AS at en bruker et mer differensiert verktøy i tillegg. Det vil hjelpe en bedre til å bestemme hvilke avlastningsmidler en skal bruke. Vi anbefaler først og fremst den modifiserte Norton skalaen vist i Tabell 2 nedenfor men andre vil kanskje anbefale Braden skalaen (Tabell 3) eller Waterlow skalaen. Det er litt smak og behag og avhengig av hvilken avdeling en jobber på.

Tabell 2 Modifisert Norton skala

Tabell 3 Braden skala